全流程檢查耗材
3月23日，河北省醫(yī)療保障局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構常態(tài)化、制度化、 精細化監(jiān)管機制的實施意見》，在監(jiān)督檢查的主要內容中，涉及醫(yī)療器械、耗材等。
監(jiān)督檢查的主要內容主要分為6個方面：
▍關鍵點 1 : 查醫(yī)院的價格管理，帶量采購落實情況定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況，包括醫(yī)療保障有關就醫(yī)和購藥管理、診療服務、價格管理、支付范圍、支付標準、費用結算等規(guī)定的執(zhí)行情況；是否落實醫(yī)保支付政策、集中帶量采購政策等。▍關鍵點 2 : 查醫(yī)院耗材進院的賬目、相關票據定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的數據和資料等，包括醫(yī)療保障基金結算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數據資料，與醫(yī)療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、財務賬目、會計憑證等；是否存在虛假治療、偽造票據、進銷存不符等問題。▍關鍵點 3 : 查醫(yī)院醫(yī)保基金結算情況定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)保費用合規(guī)性，是否存在過度診療、超標準收費、串換收費、提供其他不必要的醫(yī)藥服務，或者將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費用申報醫(yī)療保障基金結算等情況。
定點醫(yī)藥機構落實藥品、醫(yī)用耗材、診療醫(yī)保目錄情況，定點醫(yī)藥機構上傳醫(yī)保結算的藥品、醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格、價格、費用等信息情況；是否存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施情況；是否存在醫(yī)療保障支付范圍內藥品、醫(yī)用耗材、診療項目費用轉嫁給參保人等情況。▍關鍵點 5 : 查醫(yī)院耗材價格、違規(guī)操作定點醫(yī)藥機構藥品、醫(yī)用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價藥品多、采購低價藥品少、采購高價耗材多、采購低價耗材少等異常情況；是否存在帶量采購藥品、國談藥品使用少、可替換藥品使用多等異常情況；是否存在帶量采購耗材使用少、可替換耗材使用多等異常情況；定點零售藥店醫(yī)保結算藥品價格過高等問題。▍關鍵點 6 : 查醫(yī)院拖欠貨款，回款慢...定點醫(yī)藥機構是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策，是否落實藥品、耗材回款政策，及時向藥品或耗材生產企業(yè)撥付資金；是否落實結余留用資金使用相關規(guī)定，按規(guī)定比例用于醫(yī)務人員薪酬發(fā)放等情況。定點醫(yī)療機構及其工作人員就醫(yī)管理情況，是否存在分解住院、掛床住院等情況；定點醫(yī)藥機構及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況。
啟動突擊檢查
文件指出，將實現(xiàn)監(jiān)督檢查的常態(tài)化。▍重點 1 : 智能監(jiān)察、動態(tài)分析智能監(jiān)控疑點按月交互。根據醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)價、醫(yī)藥等政策規(guī)定，結合支付方式改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄調整、醫(yī)藥服務違約行為變化，動態(tài)調整分析規(guī)則，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)智能生成疑點問題信息，定期或不定期向定點醫(yī)藥機構發(fā)送疑點數據。定點醫(yī)藥機構按要求核實，作出解釋和說明、提供證據材料，并及時反饋。對定點醫(yī)藥機構反饋意見及佐證材料進行充分論證分析，形成處理意見。
指標預警定期不定期提醒。對“同一通用名藥品只采購價格高的、不采購價格低的”“藥品、醫(yī)用耗材結算價格較高”“次均費用超標準”等指標異常情況進行推送提醒，對連續(xù)2次醫(yī)藥費用指標仍存在異常增長的，啟動約談提醒機制，對約談后相關費用指標仍異常增長的醫(yī)藥機構，啟動掛牌督辦程序。定點醫(yī)藥機構常態(tài)化自檢自查。定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行協(xié)議管理所定職責，加強內部科室和醫(yī)保醫(yī)師的管理，深入排查風險，排查要做到科室和醫(yī)務人員全覆蓋，杜絕掛床住院、虛假診療、虛假檢查、虛假價格、串換項目等不合規(guī)診療行為，嚴防過度診療、過度檢查的發(fā)生，嚴禁醫(yī)療機構及醫(yī)務人員開具“大處方”、誘導患者院外購藥等行為，排查要建立臺帳，并進行承諾。（四）經辦機構稽查審核常態(tài)化。經辦機構根據工作計劃開展日常稽核和專項檢查。一是日常稽核。對定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行情況進行日常巡查、針對舉報投訴線索及智能監(jiān)控疑點問題開展日常稽查審核。二是專項檢查。按照全省統(tǒng)一的現(xiàn)場檢查清單，省市、市縣經辦稽核部門聯(lián)合，對區(qū)域內定點醫(yī)療機構虛假治療、偽造票據、進銷存不符、重復收費、虛記多記費用、串換項目收費、分解收費、掛床住院、套餐式檢查及低標準住院等問題實現(xiàn)預先告知的全面檢查。三是重點檢查。根據醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數據監(jiān)控、醫(yī)療保障運行中的突發(fā)情況和突出問題，開展重點稽查審核。如藥品、醫(yī)用耗材價格過高等問題。檢查工作要規(guī)范流程，制作工作底稿、談話筆錄，實現(xiàn)過程全記錄。（五）實現(xiàn)飛行檢查常態(tài)化。以行政檢查為主的抽查范圍全覆蓋。每年制定飛行檢查計劃，原則上省級抽查范圍以各統(tǒng)籌區(qū)上年度基金支付前30位定點醫(yī)療機構為重點，結合投訴舉報等，抽查比例不低于10%，實現(xiàn)對各統(tǒng)籌區(qū)抽查范圍全覆蓋。對投訴舉報集中、騙保問題突出的定點醫(yī)療機構，開展省級飛行檢查。（六)違約違規(guī)處理。經辦機構對于稽查審核中發(fā)現(xiàn)的問題，實行清單管理、限時整改、對賬消號，能夠立即整改的責令立行立改；無法立即整改的，明確整改期限；所有發(fā)現(xiàn)問題的整改情況在下次檢查中進行“回頭看”。根據協(xié)議管理規(guī)定，該拒付的拒付，該追回的追回，直至暫停醫(yī)保服務或解除醫(yī)保協(xié)議，處理結果適時公開，最大限度減少自由裁量權。充分利用大數據分析系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對不合理醫(yī)藥行為的自動發(fā)現(xiàn)、自動提醒、自動干預。（七）查處通報常態(tài)化。聚合行政監(jiān)管、經辦稽核、社會監(jiān)督、來信來訪等多方力量，強化綜合監(jiān)管，對醫(yī)藥機構在協(xié)議管理過程中存在的問題進行常態(tài)化通報查處。探索建立協(xié)議管理動態(tài)排名制度，對排名靠后且整改不力的，對其主要負責人進行約談，對排名連續(xù)靠后的中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議。
開啟制度化
（一）定點納入制度化。認真落實國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，完善我省醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，嚴把入口關，按照“技術好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”的條件，嚴格標準、嚴密評審、科學評估、積極談判，做好定點納入工作。（二）建立預警提醒機制。根據當地實際和定點醫(yī)藥機構風險程度，針對醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多、采購高價藥品多低價藥品少、患者住院間隔時間短等異常情況，進行監(jiān)測分析，建立預警提醒機制，適當公開，讓醫(yī)療機構主動規(guī)范。（三）規(guī)范疑點交互流程。強化協(xié)議條款及指標約束作用，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入協(xié)議管理。規(guī)范監(jiān)控規(guī)則植入、疑點形成及推送、疑點反饋和初審、疑點復審、扣款審批等疑點問題交互流程，進一步完善疑點定期推送、醫(yī)藥機構按時反饋、重點問題約談提醒、整改扣款等管理制度。（四）考核管理制度化。依據定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和醫(yī)保醫(yī)師的考核辦法，將醫(yī)療機構醫(yī)保目錄內使用率指標納入醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點醫(yī)療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，年度考核結果與醫(yī)保的費用年終清算、質量保證金的退還、定點醫(yī)藥機構信用等級評定與管理、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保的激勵和約束作用。
開啟智能化
（一）堅持以信息化為引領。探索開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保智能監(jiān)管方式，運用人臉識別技術，通過參保人“刷臉”就醫(yī)，杜絕“假病人”；運用生物識別技術，探索醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫(yī)生”；廣泛推廣床位監(jiān)管系統(tǒng)，住院參保人遠程“刷臉”,實現(xiàn)“移動查房”，杜絕“假住院”。逐步建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)院關鍵場所實時監(jiān)控，破解取證難、監(jiān)管難問題。（二）實現(xiàn)監(jiān)管過程精細化。推進由單一“管錢”向“管服務、管技術、管價格”轉變，監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫，結合醫(yī)保待遇和支付政策調整及時更新完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。對于疑點、違規(guī)問題，要一家一家醫(yī)院、一名一名醫(yī)生、一個一個病歷查，要精確到藥品、醫(yī)用耗材的進銷存，精確到診療項目的使用范圍，形成打擊欺詐騙保的強大震懾。（三）實現(xiàn)結果分析精細化。行政監(jiān)管和經辦機構應當定期不定期匯總整理監(jiān)督檢查情況，從不同側面、不同角度、不同維度分析總費用、次均費用、藥品費用、醫(yī)用耗材費用、就診人群等情況，深挖存在問題的根源，為制定和完善醫(yī)藥價格、醫(yī)保支付、醫(yī)保待遇等政策提供參考。
